ALD et TDAH : le trouble ouvre-t-il droit à une prise en charge à 100 % ?

La question concerne beaucoup de familles : en France, le trouble touche 6 % des enfants et 3 % des adultes, soit plus de 2 millions de personnes (handicap.gouv.fr, 2026). Ce guide s'appuie sur les fiches officielles de service-public.fr, d'ameli.fr et sur les recommandations de la Haute Autorité de santé.

• L'ALD hors liste exige un traitement médicamenteux et au moins deux critères de soins lourds sur quatre.
• Seul le médecin traitant rédige le protocole de soins, le médecin-conseil décide.
• Le 100 % s'applique au tarif de la Sécurité sociale, pas aux séances de psychologue ou de psychomotricien en libéral.
• Mon soutien psy et le forfait d'intervention précoce couvrent une partie de ces séances, avec ou sans ALD.
• Un refus se conteste en suivant les voies indiquées sur la notification de la caisse.

Non, le TDAH n'est pas inscrit sur la liste des ALD 30, ce qui exclut toute reconnaissance automatique. Avant de parler démarches, il faut donc comprendre dans quelle case administrative le trouble peut entrer, car le vocabulaire de l'Assurance Maladie mélange plusieurs régimes.

ALD 30, ALD hors liste, ALD 23 : trois régimes différents

La liste des ALD 30 regroupe des maladies fixées par décret, reconnues sur critères médicaux précis. L'ALD hors liste (ALD 31) vise une maladie grave, de forme évolutive ou invalidante, dont le traitement prévisible dépasse 6 mois et s'avère particulièrement coûteux (service-public.fr, fiche F34068). L'ALD 23, enfin, appartient à la liste et couvre les « affections psychiatriques de longue durée ».

Dans les deux cas accessibles, le régime permet l'exonération du ticket modérateur pour les soins liés au trouble.

Pourquoi le diagnostic seul ne suffit pas

Le médecin-conseil n'examine pas le nom du trouble mais sa sévérité, son retentissement et le coût réel des soins. Deux personnes avec le même diagnostic peuvent recevoir deux réponses opposées : l'une suivie une fois par trimestre avec un traitement stable, l'autre hospitalisée et prise en charge par plusieurs professionnels chaque semaine. C'est cette lourdeur du parcours qui fait pencher la décision.

Pour une ALD hors liste, la prise en charge doit comporter un traitement médicamenteux ou un appareillage, plus au moins deux critères sur quatre. L'ALD hors liste étant la voie la plus fréquente pour ce trouble, voici ce que le médecin-conseil vérifie dans le dossier.

Les critères examinés par l'Assurance Maladie

Service-public.fr détaille les conditions cumulatives. Le traitement médicamenteux est obligatoire, ce qui écarte d'emblée les personnes suivies uniquement par des approches éducatives ou psychologiques. Il faut ensuite réunir au moins deux des éléments suivants :

• une hospitalisation à venir liée au trouble ;
• des actes techniques médicaux répétés ;
• des actes biologiques répétés (prises de sang, examens de suivi) ;
• des soins paramédicaux fréquents et réguliers, comme l'orthophonie.

Pour un TDAH, le premier et le dernier critère sont les plus souvent mobilisés, notamment quand une comorbidité alourdit le parcours.

Deux situations, deux réponses probables

Ces critères prennent tout leur sens appliqués à des profils concrets.

La demande part toujours du médecin traitant, qui rédige un protocole de soins envoyé au médecin-conseil de votre caisse. Si votre situation semble correspondre aux critères, la démarche se déroule en quelques étapes, à condition d'avoir un diagnostic établi : un professionnel formé doit d'abord poser le diagnostic.

1. Rassemblez les pièces : comptes rendus du psychiatre ou du pédopsychiatre, ordonnances en cours, comptes rendus d'hospitalisation, liste des professionnels qui vous suivent et fréquence des séances.
2. Prenez rendez-vous avec le médecin traitant pour une consultation dédiée. Il remplit le protocole de soins, en pratique sous forme électronique, en y inscrivant le diagnostic et les soins prévus.
3. Le médecin-conseil examine la demande et rend un avis favorable ou défavorable, transmis par la caisse.
4. En cas d'accord, le protocole vous est remis pour signature et vous mettez à jour votre carte Vitale en pharmacie ou sur une borne de la CPAM.
5. Anticipez le renouvellement : l'accord vaut pour la durée indiquée dans la notification, puis le médecin traitant redemande une prolongation tant que les conditions restent réunies (service-public.fr).

Pour un enfant, c'est le médecin traitant de l'enfant qui fait la démarche, avec l'accord des parents.

L'ALD prend en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale les soins liés au TDAH inscrits au protocole, et uniquement ceux-là. Une fois l'accord obtenu, reste à savoir ce que ce « 100 % » couvre vraiment, car l'écart avec les factures réelles surprend souvent les familles.

Les soins couverts à 100 %

L'exonération porte sur les actes remboursables par l'Assurance Maladie et en lien direct avec le trouble. Concrètement, sont concernés :

• les consultations du médecin traitant, du psychiatre, du pédopsychiatre ou du neurologue, au tarif conventionnel ;
• les médicaments remboursables prescrits pour le trouble, dont le méthylphénidate ;
• les séances chez l'orthophoniste, sur prescription ;
• les hospitalisations et les séances en hôpital de jour ;
• certains transports sanitaires prescrits, sous conditions.

Pour ces soins, le tiers payant s'applique : vous n'avancez plus la part prise en charge par l'Assurance Maladie.

Les frais qui restent à votre charge

L'ALD ne crée aucun remboursement pour des prestations que l'Assurance Maladie ne rembourse pas déjà. C'est le point le plus mal compris, car les professionnels les plus sollicités dans le suivi du TDAH exercent souvent en libéral, hors nomenclature. Restent donc à payer :

• les séances de psychologue ou de neuropsychologue hors dispositif, ainsi que le bilan neuropsychologique réalisé en cabinet libéral ;
• la psychomotricité et l'ergothérapie en libéral ;
• les dépassements d'honoraires des médecins en secteur 2 ;
• la participation forfaitaire sur les consultations et les franchises médicales sur les boîtes de médicaments ;
• le forfait hospitalier en cas d'hospitalisation.

Une complémentaire santé peut absorber une partie de ces frais, selon votre contrat.

Un refus d'ALD ne supprime aucun remboursement : consultations et traitement restent pris en charge au taux habituel. Comme l'ALD laisse de côté une bonne partie des frais, d'autres dispositifs prennent souvent le relais, et ils sont accessibles que l'ALD soit accordée ou non.

• Mon soutien psy : dès 3 ans, jusqu'à 12 séances par an chez un psychologue partenaire, à 50 € la séance remboursée à 60 % par l'Assurance Maladie, sans prescription médicale depuis 2024 (ameli.fr).
• Forfait d'intervention précoce : pour les enfants de moins de 12 ans orientés par une plateforme de coordination et d'orientation (PCO), il finance psychologue, psychomotricien et ergothérapeute sans avance de frais, pendant 12 mois renouvelables une fois (handicap.gouv.fr, 2025).
• La MDPH : elle relève d'une logique différente, celle de la compensation du handicap, et peut ouvrir droit à d'autres prestations, comme l'AEEH pour un enfant. Nous détaillons ces aides financières liées au TDAH dans un guide dédié.

Pour estimer votre budget avant même le diagnostic, notre page qui explique combien coûte une évaluation détaille les tarifs selon les professionnels consultés.

Un refus d'ALD peut être contesté, en suivant les voies et délais indiqués sur la notification de votre caisse. Si la demande n'aboutit pas, plusieurs options restent ouvertes, et un refus n'a rien de définitif.

• Demandez les motifs au médecin traitant, qui peut échanger avec le médecin-conseil.
• Engagez un recours amiable : pour un litige d'ordre médical, la commission médicale de recours amiable (CMRA) doit être saisie au préalable, dans les deux mois suivant la notification (service-public.fr, fiche F2499).
• Déposez une nouvelle demande si la situation évolue : hospitalisation, comorbidité diagnostiquée, intensification des soins.

Conservez une copie de toutes les pièces envoyées, elles serviront pour chaque étape.

La dyslexie est-elle une affection de longue durée ?

Non, les troubles dys ne figurent pas dans la liste des ALD 30. Une ALD hors liste reste théoriquement possible, mais elle est rare : le suivi de la dyslexie repose surtout sur l'orthophonie, sans traitement médicamenteux, alors que ce traitement est une condition obligatoire de l'ALD hors liste.

Quelles maladies figurent dans la liste des ALD 30 ?

La liste comprend notamment le diabète, les cancers, la maladie d'Alzheimer et les autres démences, la sclérose en plaques, l'insuffisance cardiaque grave ou encore les affections psychiatriques de longue durée. Elle est fixée par décret et consultable sur ameli.fr.

L'employeur est-il informé d'une ALD ?

Non. L'ALD relève du secret médical : seuls vous, vos médecins et l'Assurance Maladie en ont connaissance. En cas d'arrêt de travail, le volet transmis à l'employeur ne mentionne ni le diagnostic ni l'existence d'une ALD.

Un test en ligne suffit-il pour demander une ALD ?

Non. Un test en ligne est un outil de dépistage qui oriente, il ne pose aucun diagnostic. Le nôtre est gratuit et sans inscription pour démarrer, vous pouvez le refaire, et un email est demandé pour recevoir le bilan. Seul un médecin peut ensuite confirmer le trouble et engager une demande.